重慶市萬州區鐘鼓樓街道辦事處關于轉發《重慶市醫療保障局 重慶市財政局關于印發重慶市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則的通知》的通知
重慶市萬州區鐘鼓樓街道辦事處
關于轉發《重慶市醫療保障局?重慶市財政局關于印發重慶市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則的通知》的通知
?
各村（居）：
現將《重慶市醫療保障局 重慶市財政局關于印發重慶市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則的通知》渝醫保發〔2023〕32號轉發給你們，請遵照執行。
??
? ? ? ? ? ? ?重慶市萬州區鐘鼓樓街道辦事處
? ? ? ? ? ? ? ?2023年12月28日
（此件公開發布）
重慶市醫療保障局 重慶市財政局
關于印發重慶市建立健全職工基本醫療保險
門診共濟保障機制實施細則的通知
渝醫保發〔2023〕32號
?
各區縣（自治縣）醫療保障局、財政局，兩江新區社會保障局、財政局，高新區政務服務和社會事務中心、財政局，萬盛經開區人力社保局、財政局：
為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《重慶市人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（渝府辦發〔2022〕16號）精神，進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，減輕職工醫保參保人員門診醫療費用負擔，結合我市實際，制定了《重慶市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》，現印發你們，請遵照執行。
?
重慶市醫療保障局 ?????????????? ? ? ? ?重慶市財政局
????????????????????????????? ? ? ? ? ?2023年12月11日
（此件公開發布）
?
重慶市建立健全職工基本醫療保險
門診共濟保障機制實施細則
?
第一條 ?為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，減輕職工醫保參保人員（以下簡稱參保人員）門診醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《重慶市人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（渝府辦發〔2022〕16號）精神，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 ?將參保人員在定點醫療機構（含互聯網醫療機構）、符合條件的定點零售藥店發生的普通門診、“兩病”（高血壓、糖尿病）門診用藥保障、門診特殊疾病保障、國談藥品門診保障等費用按規定納入職工醫保門診共濟保障范圍，醫療費用中符合我市藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施目錄（以下簡稱醫保目錄）規定的費用按比例限額報銷。
第三條 ?參加我市職工醫保并在待遇享受期內的人員，按規定享受職工醫保普通門診統籌保障待遇。
第四條 ?職工醫保普通門診統籌保障按自然年度設置起付
標準，一個自然年度內發生的醫保目錄規定的普通門診費用累計計算。在職人員為200元，退休人員為100元，超過起付標準部分由統籌基金按比例報銷。
第五條 ?職工醫保在職人員普通門診統籌報銷比例為，二級及以下醫療機構60%、三級醫療機構50%，退休人員在此基礎上增加10個百分點。
第六條 ?職工醫保普通門診統籌保障按自然年度實行限額報銷，年度支付限額為：隨單位參加職工醫保、個人參加職工醫保二檔的，在職人員3000元/年，退休人員4000元/年；個人參加職工醫保一檔的，在職人員800元/年，退休人員1200元/年。
定額報銷的門診診察費、一般診療費、“兩病”門診用藥保障、門診特殊疾病保障、國談藥品門診保障等已由統籌基金支付的費用不計入普通門診統籌保障年度支付額度。
第七條 ?定點醫藥機構發生普通門診統籌費用，由醫保經辦機構按月據實結算支付，納入年度總額管理。
參保人員在市外直接聯網的醫保定點醫療機構就醫發生的普通門診醫療費用，按照全國異地就醫聯網直接結算要求結算；參保人在市外非直接聯網結算的醫保定點醫療機構就醫發生的普通門診醫療費用，由參保人員先行墊付相關費用，持相關資料到醫保經辦機構按本辦法規定的起付標準和報銷比例結算。
第八條 ?一個自然年度內，參保人員醫保基金支付的普通門診統籌醫療費用和支付的其他醫療費用合并計算，支付金額不超過職工醫保基金規定的最高支付限額。
職工醫保普通門診統籌保障支付額度納入職工醫保統籌基金年度支付限額計算；參保人員醫保年度累計報銷費用超過統籌基金報銷限額后，按其普通門診統籌政策報銷比例由大額互助保險基金列支。
第九條 ?隨單位參加職工醫保、個人參加職工醫保二檔的在職人員，個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。
隨單位參加職工醫保、個人二檔參保的退休人員，個人賬戶由統籌基金按定額劃入，70歲以下退休人員定額劃入105元/月；70（含）歲以上退休人員定額劃入115元/月。
個人參加職工醫保二檔躉繳人員，個人賬戶躉繳期間按躉繳基數2%計入，躉繳期滿后按照退休人員標準計入。
第十條 ?個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。
個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，
參加城鄉居民基本醫療保險、長期護理保險等由政府開展的與醫療保障相關的社會保險的個人繳費。
個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。加強個人賬戶使用管理，將個人賬戶收支信息納入醫療保障信息管理系統監測管理。
個人賬戶資金（含改革前個人賬戶歷年結余）可按規定結轉使用和依法繼承。參保職工跨統籌地區醫保關系轉移接續時，個人賬戶資金隨同轉移。除參保人員注銷身份信息等特殊原因外，個人賬戶資金原則上不得提取現金。
?第十一條 ?醫療機構及其工作人員提供普通門診統籌服務時，應當遵守下列規定：
醫療機構應當組織開展處方點評，對醫務人員不合理用藥及時采取干預措施，保障患者用藥安全、有效、經濟。治療醫師應當嚴格按照藥事管理和醫療技術操作規范等有關規定，規范診療和用藥行為，切實做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
醫療機構應與醫保經辦機構簽訂服務協議，按協議約定為參保人員提供普通門診醫療服務等，并結算相關費用。
醫療機構不得對參保人員另行設定統籌報銷限額或標準。
第十二條??拓展職工醫保門診保障范圍。支持外配電子處方在定點零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的
用藥保障服務納入普通門診統籌保障范圍，起付標準、支付比例按處方開具醫療機構的等級結算。
第十三條 ?本細則所指的醫療機構為我市醫保協議結算等級醫療機構（含互聯網醫院）。
第十四條 ?本細則自2024年1月1日起施行。此前規定與本細則不一致的，以本細則為準。
?
?
?
掃一掃在手機打開當前頁面
