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醫保經辦機構及其工作人員哪些行為屬于欺詐騙保?定點醫藥機構哪些行為屬于欺詐騙保?醫保參保人員哪些違規行為會受到處罰,具體怎樣處罰?

日期:2026-01-04 來源:重慶市萬州區醫療保障局
語音播報


答:醫保經辦機構及其工作人員通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式騙取醫療保障基金。

定點醫藥機構1.誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費用單據;2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;3.虛構醫藥服務項目;4.其他騙取醫療保障基金支出的行為。

定點醫藥機構以騙取醫?;馂槟康膶嵤┮韵滦袨?,造成醫?;饟p失的,也是欺詐騙保行為:?1.分解住院、掛床住院;2.違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務;3.重復收費、超標準收費、分解項目收費;4.串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施;5.為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;6.將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算;7.造成醫療保障基金損失的其他違法行為。

參保人在享受醫保服務過程中,應當履行誠信義務,自覺接受監督管理,若有以下行為會受到相應處罰。1.冒用他人醫保憑證看病購藥;2.將本人的醫保憑證借給他人使用;3.隱瞞、編造病史,篡改診療憑證;4.參保人員與醫保定點服務機構執業醫師(藥師)共同采取報銷票據作假、處方作假等方式騙取醫保待遇;5.違規向醫保定點醫療機構或定點零售藥店提供醫保憑證;6.轉賣通過醫保資金報銷的藥品,謀取不正當利益,造成醫?;饟p失;7.其他造成醫?;饟p失的行為。

《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條規定個人有下列情形之一的,由醫療保障行政部門責令改正;造成醫療保障基金損失的,責令退回;屬于參保人員的,暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月:1.將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用;2.重復享受醫療保障待遇;3.利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。

個人以騙取醫療保障基金為目的,實施了前款規定行為之一,造成醫療保障基金損失的;或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的;或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式,騙取醫療保障基金支出的,除依照前款規定處理外,還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。



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