重慶市萬州區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于2024年法治政府建設(shè)情況的報告
重慶市萬州區(qū)醫(yī)療保障局
關(guān)于2024年法治政府建設(shè)情況的報告
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現(xiàn)將重慶市萬州區(qū)醫(yī)療保障局2024年法治政府建設(shè)情況報告如下：
一、2024年推進法治政府建設(shè)的主要舉措和成效
（一）深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，嚴(yán)格落實法治政府建設(shè)責(zé)任。局黨組高度重視法治政府建設(shè)工作，堅持深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，學(xué)思踐悟習(xí)近平法治思想和習(xí)近平總書記視察重慶重要講話重要指示精神，第一時間組織召開局黨組（擴大）會議，研究安排貫徹落實措施，深入開展研討交流。積極邀請區(qū)委宣講團專家開展題為《新征程上進一步全面深化改革的行動綱領(lǐng)》的專題輔導(dǎo)，在“萬州醫(yī)保”微信公眾號開辟學(xué)習(xí)貫徹黨的二十屆三中全會專欄，推動學(xué)習(xí)全覆蓋。編制《區(qū)醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)知應(yīng)會黨內(nèi)法規(guī)和國家法律法規(guī)清單》，充分利用局黨組理論學(xué)習(xí)中心組專題學(xué)習(xí)會、局黨組會、專題培訓(xùn)會等會議，傳達學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記重要講話精神和新出臺的法規(guī)規(guī)章以及政策文件，推動領(lǐng)導(dǎo)干部帶頭尊法學(xué)法守法用法。深入開展黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育，制定《關(guān)于在全局開展黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育的實施方案》，通過開展黨組理論學(xué)習(xí)中心組專題學(xué)習(xí)、專題讀書班、紀(jì)律黨課、警示教育會、“以案四說”等，多形式開展黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育。
（二）聚焦群眾醫(yī)保領(lǐng)域所需所盼，依法履行職能職責(zé)。一是定點醫(yī)藥機構(gòu)管理規(guī)范有序。嚴(yán)格落實準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及流程，執(zhí)行市醫(yī)保局準(zhǔn)入條件，按照資料受理、實地查看、多方評估、集體研究、公示公告等流程，分批分量慎審穩(wěn)妥推進新協(xié)議簽訂工作，遵循“成熟一家、簽訂一家”的原則，全年分季度集中開展4次定點準(zhǔn)入工作。二是醫(yī)保支付方式改革縱深推進。創(chuàng)新“6+N”結(jié)對聯(lián)系指導(dǎo)機制，集中開展培訓(xùn)300余場次覆蓋超1萬人；建立重點指標(biāo)提升機制，圍繞病案入組率和清單上傳率等重點指標(biāo)，開展跟蹤通報，督促做好關(guān)鍵指標(biāo)提升。病例入組率等主要指標(biāo)達標(biāo)率100%；建立專項檢查督導(dǎo)機制，累計調(diào)研醫(yī)療機構(gòu)80余家次，督導(dǎo)約談56家次，打通“編碼—質(zhì)控—傳輸”協(xié)作鏈和“HIS+”數(shù)據(jù)鏈。全區(qū)DRG實際付費醫(yī)療機構(gòu)達25家，基金支付占比超80%，醫(yī)療機構(gòu)運行平穩(wěn)，提前兩個月完成年度任務(wù)。三是信息化賦能醫(yī)保服務(wù)有力有效。扎實推進生育津貼申領(lǐng)等5個“一件事一次辦”，138家定點醫(yī)療機構(gòu)和510家定點零售藥店接入醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)；承接生育津貼“即申即享”、渝藥易購——智慧云購藥等市級試點；6家二級以上公立定點醫(yī)療機構(gòu)接入醫(yī)保移動支付，3家定點藥店在全市率先運行渝藥易購——智慧云購藥。醫(yī)保碼累計激活96.5萬人。69家醫(yī)療機構(gòu)、107家藥店實現(xiàn)刷臉結(jié)算，《“一表通”精準(zhǔn)服務(wù)困難人群參保》入選市級典型場景，《萬州區(qū)“刷臉結(jié)算”提升“就醫(yī)購藥一件事”便捷性》入選數(shù)字化賦能《重慶醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展優(yōu)秀案例》。
（三）堅持把制度建設(shè)作為重要保障，不斷夯實基金監(jiān)管法治化基礎(chǔ)。一是建立健全制度體系。先行先試出臺《重慶市萬州區(qū)醫(yī)療保障局“雙隨機、一公開”監(jiān)管實施細則（試行）》，建立執(zhí)法檢查隨機抽查事項清單、檢查對象名錄庫、執(zhí)法人員名錄庫“一單兩庫”，并嚴(yán)格執(zhí)行。制定出臺《重慶市萬州區(qū)醫(yī)療保障行政執(zhí)法與刑事司法、紀(jì)檢監(jiān)察銜接案件移送制度（試行）》，進一步明確移送標(biāo)準(zhǔn)、范圍、流程等，完善行政處罰“后半篇文章”。二是規(guī)范制度執(zhí)行。印發(fā)《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)制度機制的通知》，對綜合監(jiān)管制度、社會監(jiān)督員制度、舉報獎勵制度、行政執(zhí)法“三項制度”、行政處罰裁量基準(zhǔn)、案卷自評自查、通報曝光、負面清單、問題清單、約談提醒等制度機制進行梳理，持續(xù)加強和規(guī)范醫(yī)保基金監(jiān)管和行政執(zhí)法工作。三是開展案卷集中評查。聯(lián)合江津區(qū)醫(yī)保局、云陽縣醫(yī)保局制定《醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法案卷評查工作實施方案》，采取三地交叉互評形式，對行政執(zhí)法案卷進行跨區(qū)域集中評查，并圍繞評查存在的問題舉一反三，剖析原因，交流行政執(zhí)法及案卷文書制作經(jīng)驗，共同促進提升執(zhí)法規(guī)范化水平。
（四）嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法，守牢群眾“看病錢”“救命錢”。一是豐富監(jiān)督檢查形式。堅持出重拳、嚴(yán)打擊，持續(xù)提升醫(yī)保基金監(jiān)管智能化、制度化、協(xié)同化水平，鞏固保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。今年1至12月，采取現(xiàn)場與非現(xiàn)場方式實現(xiàn)1472家定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)督檢查全覆蓋，約談定點醫(yī)藥機構(gòu)440家次，通報違規(guī)典型案例404起，處理定點醫(yī)藥機構(gòu)403家次，參保人3人次；追回醫(yī)保基金2482.14萬元，處違約金/罰款1511.11萬元，暫停醫(yī)保結(jié)算8家（人），解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議77家，中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議3家，移送案件線索58件。采取現(xiàn)場與非現(xiàn)場方式實現(xiàn)1472家定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)督檢查全覆蓋，全年追罰3993.25萬元，創(chuàng)本級監(jiān)督檢查追罰金額新高。二是智能監(jiān)管提質(zhì)增效。擴面為426家村衛(wèi)生室配備醫(yī)保智能業(yè)務(wù)終端，提檔升級覆蓋我區(qū)164家醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保智能監(jiān)管平臺，累計發(fā)出遠程核查指令3900余人次，有效遏制冒名就診、空床住院等違法違規(guī)行為。三是強化待遇審核。印發(fā)審核意見書5期，日常審核扣款208萬元。移送“特病超量開藥”違規(guī)線索3起，涉及違規(guī)違約費用63萬元，其中1起已移送公安機關(guān)立案調(diào)查；移送村衛(wèi)生室“涉嫌虛增費用”違規(guī)線索1起。
（四）嚴(yán)格落實普法責(zé)任，廣泛開展法治宣傳教育。一是創(chuàng)新宣傳形式，圍繞“醫(yī)保騙保”主題，結(jié)合參保人違規(guī)報銷醫(yī)保基金真實案例，策劃拍攝醫(yī)保基金監(jiān)管短視頻《“工傷”變“自傷” 騙保“刑不刑”》，運用群眾喜聞樂見的方式，有形、有感、有效提升全社會關(guān)注、支持、參與醫(yī)保基金監(jiān)管的共識共為氛圍，充分調(diào)動激發(fā)群眾參與維護醫(yī)保基金安全的積極性和主動性。二是積極組織開展2024年醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動，依托定點醫(yī)藥機構(gòu)宣傳陣地，進街道、進鄉(xiāng)鎮(zhèn)、進村社，以設(shè)置集中宣傳點、張貼宣傳海報、發(fā)放宣傳折頁、公布舉報投訴渠道，聯(lián)合醫(yī)務(wù)人員進社區(qū)，廣泛普及醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)、常見醫(yī)保基金違法違規(guī)行為等，鼓勵廣大群眾積極參與，提供欺詐騙保線索，舉報欺詐騙保行為，切實打通醫(yī)保基金監(jiān)管宣傳的“最后一公里”。累計發(fā)放宣傳海報1600余份，發(fā)放宣傳折頁34500余份，覆蓋定點醫(yī)藥機構(gòu)900余家，收到定點醫(yī)藥機構(gòu)宣傳總結(jié)50余份。三是充分發(fā)揮典型案例的警示震懾和教育引導(dǎo)作用，持續(xù)做好“宣教結(jié)合”文章，借助微萬州、看萬州、萬州醫(yī)保、萬州時報等“線上+線下”媒體平臺，以“報臺網(wǎng)微”相結(jié)合的方式，集中曝光違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例，引導(dǎo)各定點醫(yī)藥機構(gòu)、各參保人知政策、明界限、守底線，全面營造“不敢違不能違不想違”的監(jiān)管氛圍；依托萬州醫(yī)保微信公眾號，發(fā)布“基金監(jiān)管同參與，守好群眾‘救命錢’”主題海報、《欺詐騙取醫(yī)保基金典型案例 | 參保人篇》《欺詐騙取醫(yī)保基金典型案例 | 醫(yī)藥機構(gòu)篇》《這種小忙不能幫 冒用他人醫(yī)保卡會被處罰！》系列文章。截至目前，各媒體平臺累計閱讀量超5萬人次。
二、2024年黨政主要負責(zé)人履行推進法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，加強法治政府建設(shè)的有關(guān)情況
局黨組書記、局長認真履行法治建設(shè)第一責(zé)任人的職責(zé)，帶頭學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于全面依法治國的重要論述，引導(dǎo)干部職工帶頭樹牢法治理念和法治思想。切實履行職責(zé)，在法治建設(shè)重要工作、重大問題、重點環(huán)節(jié)、重大任務(wù)上牽頭抓落實，做到學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想常態(tài)化、制度化，帶頭用法治思想和法治方式深化改革、推動發(fā)展、化解矛盾、維護穩(wěn)定。進一步壓緊壓實班子成員“一崗雙責(zé)”責(zé)任，健全法治建設(shè)工作機構(gòu)，成立區(qū)醫(yī)保局法治建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定法治建設(shè)工作計劃，配齊配強工作力量，構(gòu)建起責(zé)任明晰、協(xié)調(diào)配合的法治工作機制。積極發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組作用，圍繞年度工作目標(biāo)任務(wù)，將法治建設(shè)貫穿醫(yī)保工作全過程。
三、2024年推進法治政府建設(shè)存在的不足和原因
一年以來，我局推進法治政府建設(shè)工作雖然取得了一定成效，但也存在一定的不足，主要表現(xiàn)在：一是運用法治思維和法治方式解決問題的能力不足。原因在于法律專業(yè)人才相對匱乏，監(jiān)管執(zhí)法力量相對薄弱，與法治政府建設(shè)的要求還有一定差距。二是法治學(xué)習(xí)不夠深入。原因在于隨著法治建設(shè)不斷深入，對醫(yī)保干部職工業(yè)務(wù)能力、法律素養(yǎng)提出了新的更高要求，工作人員法律法規(guī)、政策方針等的學(xué)習(xí)儲備不足，運用法律法規(guī)解決難點問題的能力不強。三是普法宣傳的覆蓋面和創(chuàng)新性有待拓展。原因在于醫(yī)保政策的專業(yè)性、參保群眾就診的差異性、醫(yī)療行為的復(fù)雜性等諸多因素，容易導(dǎo)致在醫(yī)保法治宣傳教育工作中還存在不同程度的“講不清”“聽不明”的現(xiàn)象。
四、2025年推進法治政府建設(shè)的主要安排
（一）突出制度完善，強化思想教育。健全行政執(zhí)法人員學(xué)法制度，增強依法行政、依法辦事意識，進一步增強行政執(zhí)法人員隊伍建設(shè)，提升法治意識，提高依法行政能力，確保人人能夠熟練運用法律手段解決醫(yī)保業(yè)務(wù)方面的各種矛盾和問題。
（二）突出效果提升，強化學(xué)習(xí)培訓(xùn)。組織全體干部職工持續(xù)深入學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)，積極組織符合條件的干部職工參加學(xué)法平臺學(xué)習(xí)、執(zhí)法資格考試，吸收和培養(yǎng)法律專業(yè)人才，進一步提高干部職工的法治素養(yǎng)和依法辦事能力。
（三）突出形式創(chuàng)新，強化宣傳普及。結(jié)合醫(yī)保工作實際，因地制宜、因勢利導(dǎo)，探索切實可行、群眾喜聞樂見的普法措施，營造全民學(xué)法良好氛圍。緊扣“線上+線下”雙管齊下的普法思路，創(chuàng)新普法工作理念、方式方法，充分利用網(wǎng)絡(luò)、自媒體等新興宣傳載體，持續(xù)推動普法工作走深走實。
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