重慶市萬州區(qū)醫(yī)療保障局

關(guān)于印發(fā)《萬州區(qū)醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員

工作制度》的通知

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各鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府、街道辦事處，各定點醫(yī)藥機構(gòu)，有關(guān)單位：

現(xiàn)將《萬州區(qū)醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員工作制度》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

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重慶市萬州區(qū)醫(yī)療保障局

2022年6月30日 ??

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萬州區(qū)醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員工作制度

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第一章 ?總則

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第一條 ?為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)督體制機制改革，積極探索醫(yī)療保障基金監(jiān)管社會參與機制。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《重慶市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則（試行）》（渝醫(yī)保發(fā)〔2019〕51號）等文件精神，結(jié)合我區(qū)實際，制定本試行制度。

第二條 ?本試行制度中的醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)保基金）社會監(jiān)督員，是指區(qū)醫(yī)保局根據(jù)工作需要，按照一定程序優(yōu)選聘請，以兼職形式履行醫(yī)保政策宣傳和醫(yī)保基金使用監(jiān)督的社會人士。

醫(yī)保基金社會監(jiān)督員主要從人大代表、政協(xié)委員，專家學(xué)者，新聞媒體記者，保險公司和參保人員代表中優(yōu)選聘請，也可以從區(qū)級有關(guān)部門、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）街道工作人員，各民主黨派成員、無黨派人士，企事業(yè)單位和社會團(tuán)體代表，以及離退休人員、未就業(yè)大學(xué)生和基層群眾中優(yōu)選聘請。

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第二章 ?資格條件、聘請、解聘

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第三條 ?醫(yī)保基金社會監(jiān)督員應(yīng)當(dāng)具備下列條件：

（一）堅持中國共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)和擁護(hù)黨的路線、方針、政策，走中國特色社會主義道路，遵守中華人民共和國憲法和法律、法規(guī)，具有中華人民共和國國籍；

（二）有較高的綜合素質(zhì)，具備履行醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督職責(zé)相適應(yīng)的綜合知識和工作能力，在各自領(lǐng)域有一定代表性和影響力；

（三）熱心醫(yī)療保障事業(yè)，有較強的責(zé)任心，熱愛社會監(jiān)督員工作；

（四）堅持原則、實事求是，密切聯(lián)系群眾，公正廉潔、作風(fēng)正派，遵守職業(yè)道德和社會公德；

（五）身體健康，有履行社會監(jiān)督員工作的身體條件。

第四條??醫(yī)保基金社會監(jiān)督員的聘請由區(qū)醫(yī)保局依照下列程序進(jìn)行：

　　（一）根據(jù)工作需要，有關(guān)部門、單位提出社會監(jiān)督員推薦人選，并征得被推薦人所在單位及本人同意；

　　（二）區(qū)醫(yī)保局根據(jù)推薦情況，確定擬聘請社會監(jiān)督員人選；

　　（三）區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)召集醫(yī)保基金社會監(jiān)督員，并召開聘請會議，頒發(fā)聘書，向社會公布社會監(jiān)督員名單。

第五條 ?醫(yī)保基金社會監(jiān)督員每屆聘期五年，聘任期滿后視工作情況決定是否續(xù)聘。

第六條 ?醫(yī)保基金社會監(jiān)督員具有下列情形之一的，區(qū)醫(yī)保局予以解聘，并書面通知本人及所在單位：

　　（一）受到黨紀(jì)處分、政務(wù)處分、刑事處罰的；

（二）被列入失信聯(lián)合懲戒對象名單或被人民法院列為失信被執(zhí)行人的；

（三）因工作調(diào)整、健康狀況等原因不宜繼續(xù)擔(dān)任社會監(jiān)督員的；

　　（四）本人申請辭任社會監(jiān)督員的；

　　（五）無正當(dāng)理由連續(xù)六個月不參與社會監(jiān)督員活動，不履行社會監(jiān)督員職責(zé)和義務(wù)的；

　　（六）有其他不宜繼續(xù)擔(dān)任社會監(jiān)督員情形的。

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第三章??職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)

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第七條 ?醫(yī)保基金社會監(jiān)督員主要工作職責(zé)：

（一）對全區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員在醫(yī)保基金管理過程中依法行政、廉潔自律、辦事效率、服務(wù)質(zhì)量等方面的情況進(jìn)行社會監(jiān)督；

（二）對全區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員提供醫(yī)保服務(wù)、使用醫(yī)保基金，以及參保人員獲取醫(yī)保待遇等進(jìn)行社會監(jiān)督；?

（三）向區(qū)醫(yī)保局反映在監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)的各種有關(guān)醫(yī)保基金使用方面的違法、違紀(jì)、違規(guī)、違約行為；

（四）收集反饋萬州區(qū)醫(yī)保政策、強化醫(yī)保管理、提高醫(yī)療（藥）服務(wù)質(zhì)量、維護(hù)參保人權(quán)益等內(nèi)容的意見、建議；

（五）參加區(qū)醫(yī)保局組織的調(diào)查研究、監(jiān)督檢查、專項工作等；

（六）宣傳醫(yī)療保障工作的方針、政策和成效；

（七）辦理區(qū)醫(yī)保局委托的其他事項。

第八條 ?醫(yī)保基金社會監(jiān)督員履行職責(zé)享有下列權(quán)利：

（一）監(jiān)督權(quán)。對涉及醫(yī)療保障基金的違法、違紀(jì)、違規(guī)、違約行為進(jìn)行舉報；對醫(yī)療保障行風(fēng)建設(shè)有監(jiān)督權(quán)，可以隨時對醫(yī)保部門行風(fēng)情況進(jìn)行明察暗訪;

（二）建言權(quán)。反映參保單位、參保人員、醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)對基本醫(yī)療保險政策、經(jīng)辦工作等方面的意見和建議；對萬州區(qū)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展、醫(yī)藥機構(gòu)管理和醫(yī)保報銷等工作存在不足或不合理現(xiàn)象提出合理化建議；

（三）知情權(quán)。根據(jù)工作需要，可以參加區(qū)醫(yī)保局召開的相關(guān)會議、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等活動；按程序報批后，可以查閱、獲得有關(guān)文件和資料。

第九條 ?醫(yī)保基金社會監(jiān)督員應(yīng)當(dāng)履行下列義務(wù)：

　　（一）模范遵守憲法和法律，保守國家秘密、工作秘密以及因履行職責(zé)掌握的商業(yè)秘密和個人隱私，廉潔自律、接受監(jiān)督；

　　（二）學(xué)習(xí)、掌握與履行醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督工作有關(guān)的法律法規(guī)和業(yè)務(wù)知識；

　　（三）遵守醫(yī)保工作有關(guān)政策規(guī)定和相關(guān)工作制度，按照規(guī)定的權(quán)限和程序認(rèn)真履行職責(zé)；

　　（四）履行社會監(jiān)督員職責(zé)過程中，遇有利益沖突情形時主動申請回避；

　　（五）未經(jīng)區(qū)醫(yī)保局同意，不得以社會監(jiān)督員身份發(fā)表言論、出版著作，參加有關(guān)社會活動；

（六）不得以社會監(jiān)督員身份謀取任何私利和特權(quán)。

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第四章 ?工作制度?

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第十條 ?建立聯(lián)系制度?

（一）區(qū)醫(yī)保局具體負(fù)責(zé)醫(yī)保基金社會監(jiān)督員的日常管理工作，指定專人加強與社會監(jiān)督員的密切聯(lián)系，及時安排工作任務(wù)，推送相關(guān)文件資料和信息，收集匯總工作意見、建議；

（二）醫(yī)保基金社會監(jiān)督員在監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的問題以及意見、建議應(yīng)當(dāng)及時向區(qū)醫(yī)保局反映，區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)按職責(zé)分工及時辦理；

（三）區(qū)醫(yī)保局根據(jù)工作需要，可以按照社會監(jiān)督員的專業(yè)、工作、經(jīng)歷等特點，抽取部分社會監(jiān)督員參與醫(yī)療保障工作的相關(guān)事項。

第十一條 ?建立例會制度

（一）區(qū)醫(yī)保局每年至少召開一次醫(yī)保基金社會監(jiān)督員工作會議，總結(jié)工作，交流經(jīng)驗，聽取社會監(jiān)督員履行社會監(jiān)督過程中收集的信息以及意見、建議；

（二）區(qū)醫(yī)保局可結(jié)合工作實際，定期或不定期組織社會監(jiān)督員召開專題會、工作推進(jìn)會等，研究布置醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督工作。

第十二條 ?建立信息反饋制度

社會監(jiān)督員每季度向區(qū)醫(yī)保局報送一次社會監(jiān)督工作情況，對發(fā)現(xiàn)的問題和相關(guān)意見建議，由區(qū)醫(yī)保局安排專人受理，登記分類，并按程序報審后，交相關(guān)科室進(jìn)行落實。

第十三條 ?建立舉報獎勵制度。根據(jù)《重慶市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則(試行)》，對于符合獎勵條件的社會監(jiān)督員，由區(qū)醫(yī)保局進(jìn)行獎勵。

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第五章 ?履職保障

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第十四條 ?區(qū)醫(yī)保局為醫(yī)保基金社會監(jiān)督員依法開展醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督工作提供必要的工作條件和便利。

第十五條 ?區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)社會監(jiān)督員工作的辦事機構(gòu)設(shè)在基金監(jiān)管科，履行下列職責(zé)：

（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保基金社會監(jiān)督員工作，完善工作機制，制定工作計劃，對社會監(jiān)督員工作機制和計劃情況進(jìn)行督促檢查，總結(jié)、報告社會監(jiān)督員年度工作情況；

（二）組織開展社會監(jiān)督員聘請、解聘等工作；

（三）組織社會監(jiān)督員參加有關(guān)會議或者活動，通報工作、交流情況，聽取意見、建議；

（四）受理、移送、督辦社會監(jiān)督員提出的意見、建議；

（五）協(xié)調(diào)有關(guān)科室，及時向社會監(jiān)督員提供有關(guān)文件和資料，組織開展培訓(xùn)；　

（六）對社會監(jiān)督員進(jìn)行動態(tài)管理、監(jiān)督和考核；

（七）加強與社會監(jiān)督員所在單位及推薦單位的溝通聯(lián)系，了解社會監(jiān)督員工作情況，反饋社會監(jiān)督員履職情況；

（八）辦理社會監(jiān)督員其他相關(guān)工作。

　　第十六條 ?社會監(jiān)督員是義務(wù)監(jiān)督員，不屬于政府執(zhí)法人員和技術(shù)崗位專職人員，不領(lǐng)取薪酬。

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第六章? 附?則

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第十七條 ?社會監(jiān)督員違反國家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的，按照有關(guān)規(guī)定處理。?

第十八條 ?本制度由重慶市萬州區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十九條 ?本制度自印發(fā)之日期施行。